Поиск по сайту

Опрос

Владеете ли Вы информацией о платных услугах, предоставляемых Речицкой ЦРБ? Если Да - откуда узнали?
 
Гастродуоденальные язвенные кровотечения: от обороны — к наступлению PDF Print
Thursday, 18 February 2010 17:20

 Автор: ГОНЧАРОВ Н.Н., хирург УЗ "Речицкая ЦРБ", канд. мед. наук

 

Внедрение программы лечения больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК) в Речицкой ЦРБ почти в 4 раза уменьшило оперативную активность и вдвое — послеоперационную летальность

 

 

Тактика и практика

Вопросы лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях дискутируются много лет и, по сути, остаются нерешенными. Это заболевание, занимающее по частоте 4 место среди острой абдоминальной хирургической патологии, создает не только медицинскую, но и социальную проблему.

Во всех областных городах Беларуси работают центры желудочно-кишечных кровотечений. Но они не способны объять всю массу больных с ГДЯК. А потому успешное лечение таких пациентов зависит от грамотных действий хирургических служб городских и районных больниц.

 

Язва желудка. Язвенные кровотечения. 

Нами выработан порядок курации больных с ГДЯК. При их лечении должны соблюдаться следующие требования:

  • в хирургическом стационаре необходим специалист (или специалисты), подготовленный по желудочной хирургии, который владеет методами оперативных вмешательств на гастродуоденальной зоне;
  • в медучреждении любого уровня (кроме СВА и СУБ) иметь эндоскопическую службу, способную функционировать круглосуточно;
  • набор современных гемостатических средств, инфузионных сред для коррекции ОЦК, препаратов крови (СЗП, альбумин) и ее компонентов;
  • современные препараты для лечения пептических язв;
  • наличие лабораторной службы, работающей круглосуточно.

Эндоскопическое рабочее место оснащается (по централизованным закупкам Минздрава и УЗО) эндоскопом с торцевой оптикой, электрокоагулятором или другой эндоскопической гемостатической аппаратурой, оптимальным набором инструментария (эндокатетер, инъекционная игла, эндоэлектрод); обеспечивается его мобильность: способность перемещаться по медучреждению. Рабочее эндоскопическое место комплектуется набором лекарственных гемостатических средств.

 

Диагностическая веха

Фиброгастродуоденоскопия — важнейшая диагностическая веха, которая определяет стратегию лечения больного с ГДЯК. Врач-эндоскопист должен провести топическую оценку источника кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз или эндопрофилактику рецидива и определить возможные эндоскопические признаки последнего. Он не может «уйти из желудка», не решив этих задач.

Следует выполнять наиболее доступные и простые виды эндогемостаза: (аппликационный — орошение кровоточащей язвы гемостатическими средствами и аппликация язвы медицинскими пленкообразующими полимерами); инъекционный (обкалывание из 2–5 точек кровоточащей язвы 70% спиртом, раствором адреналина, 5% — глюкозы); коагуляционный (моно- или биполярная коагуляция кровоточащей язвы обычным или промывным электродом; при использовании аргоноплазменной коагуляции поток плазмы направляется на источник кровотечения) и комбинированный (коагуляция + аппликация, инъекции + аппликация и т. д.).

Фотокоагуляционный, крио-, термокоагуляционный и механический виды эндогемостаза требуют специальной аппаратуры, определенных навыков и применяются реже.

В настоящее время общепринята классификация источника кровотечения J. Forrest (1987), согласно которой определяется и риск его рецидива. Однако следует заметить, что используемые эндоскопические и клинико-эндоскопические критерии не дают абсолютной вероятности прогноза развития язвенной геморрагии. Только комплексная индивидуальная оценка состояния больного позволяет прогнозировать дальнейшую лечебную тактику.

Качественный и стойкий эндогемостаз — залог успеха в лечении ГДЯК. Но в силу патоморфологических изменений в самой язве и окружающих тканях, а также в организме в целом, существуют факторы, способствующие рецидиву язвенной геморрагии. Поэтому эндогемостаз — лишь первый шаг в лечебном процессе, который должен дополняться дифференцированным и качественным фармакологическим и физическими факторами.

По результатам эндоскопии определяется тактика ведения больного. Это, как правило, интенсивная гемостатическая терапия или немедленная операция при продолжающемся либо профузном кровотечении. Имея в виду механизмы спонтанного гемостаза при язвенных кровотечениях, следует стремиться к достижению эффекта методами нехирургического гемостаза, что позволит свести до минимума число рецидивов язвенных геморрагий и снизить количество неотложных оперативных вмешательств, выполняемых в экстремальных, неблагоприятных условиях — как для пациента, так и для хирурга.

 

Внимание — гемостазу

В Речицкой ЦРБ программа лечения больных с ГДЯК включает эндоскопический, физический и комплексный фармакологический гемостаз, а также целенаправленное противоязвенное медикаментозное сопровождение. Проводятся следующие виды гемостаза: аппликационный, инъекционный, фото-, эл. коагуляционный и комбинированный (эл. коагуляция + аппликация язвы капрофером и инъекции + аппликация капрофером). Физический гемостаз — физический покой, гипотермия гастродуоденальной зоны и щадящая диета через 6–12 часов с момента госпитализации. Особое внимание уделяется фармакологическому гемостазу. Определяется объем кровопотери по формуле Мура и в зависимости от данного показателя составляется инфузионная программа. Объем ОЦК восполняется кристаллоидными, коллоидными растворами и растворами на основе гидрокси-этилированного крахмала. Гемокоррекция проводится при показателях Hb ≤ 80–85 г/л. Кровопотеря ≥ 25–30% ОЦК рассматривается как коагулопатия потребления, и в таких случаях в инфузионную программу включается трансфузия свежезамороженной плазмы в первоначальном объеме не менее 0,7 литра.

Непреложное условие гемостаза при ГДЯК — применение антисекреторных препаратов, блокаторов протеаз и фибринолиза. Производим внутривенное введение блокаторов протонной помпы или Н2-блокаторов гистамина и болюсное введение овомина (контрикала) в течение первых 3 суток с момента госпитализации больного. Для уменьшения и нормализации проницаемости сосудистой стенки, а также активации образования протромбина и превращения его в тромбин назначаются этамзилат натрия (дицинон), викасол и хлористый кальций — в первые 5 суток.

Параллельно с гемостатической терапией со 2-х суток госпитализации проводится многокомпонентная «противоязвенная» терапия с обязательным применением антихеликобактерных препаратов. С 6-х — назначается физиотерапевтическое лечение. Критерием стабильности гемостаза считаем отсутствие рецидива кровотечения из язвы в течение первых 5 суток, а эффективности лечения — полное рубцевание пептической язвы в стационаре.

Такой подход позволил за 10 лет уменьшить оперативную активность при ГДЯК (пролечены 718 больных) с 15,4% до 4,1% и снизить послеоперационную летальность с 13,6% до 6,8%. Рецидивы кровотечения в стационаре — единичные клинические случаи.

Одна из основных причин развития ГДЯК — неудовлетворительное лечение язвенной болезни врачами терапевтического профиля. Поднятая на щит и как будто решенная проблема хеликобактериоза на самом деле далека от разрешения. Увеличивается число острых осложнений язвенной болезни, несущих смертельную угрозу. В последние годы мы отмечаем рост осложненных форм этого заболевания в стационаре (с 19,7% до 45,2%) и, в частности, больных с ГДЯК (с 17,3% до 30,8%). Способствовали тому и непродуманные управленческие решения о сокращении гастроэнтерологических коек и должностей врачей-гастроэнтерологов амбулаторной службы.

Проблемы лечения осложнений язвенной болезни, и особенно ГДЯК, следует отнести к социально приоритетным. Без принятия стратегической государственной (медицинской) программы, возрождения в полном объеме системы диспансерного учета и санпросветработы, наши хирургические усилия будут по-прежнему выглядеть как отчаянное сопротивление на последнем рубеже обороны.

 

Проблема гастродуоденальных язвенных кровотечений обусловлена:

  • широкой распространенностью язвенной болезни (более 10% населения) и превалирующим ростом «острых» осложнений в последнее 10-летие;
  • ненормированным приемом противовоспалительных нестероидных препаратов и агрессивной антикоагулянтной терапией;
  • старением населения и увеличением мультиморбидности пациентов с ГДЯК, составляющих основную и наиболее тяжело поддающуюся лечению группу;
  • отсутствием тенденции к улучшению результатов лечения больных с ГДЯК и сохраняющейся высокой летальностью при них;
  • отсутствием единой доктрины лечения ГДЯК.

 

Медицинский вестник, 14 мая 2009 г.
 
 

Сайт Президента РБ   Сайт Министерства здравоохранения РБ  Сайт Управления здравоохранения Гомельского облисполкома  Сайт Речицкого райисполкома  
Сайт Федерации профсоюзов РБ Сайт Здоровые люди Сайт Гомельской обл. организации Белорусского профсоюза работников здравоохранения
Сайт БелМАПО     Сайт БГМУ     Сайт УО Мозырский государственный медицинский колледж      Сайт УО Гомельский государственный медицинский колледж   
счетчик посещений